別記様式第１号（第５条関係）
令和　 　年　　　月　　　日

国立大学法人電気通信大学長　殿
申込者（署名又は記名押印）
所在地
法人名
代表者氏名

広告掲載申込書

国立大学法人電気通信大学印刷物等広告掲載規程第５条の規定に基づき、下記のとおり
申し込みます。

記

１．掲載を希望する広告媒体名及び募集番号

２．広告の内容（掲載を希望する広告原稿を別添のこと）

３．掲載希望期間（本学ウェブサイトに掲載する場合）
令和 　　年　　月　　　～ 　　令和 　　年　　月

４．リンク先URL（本学ウェブサイトに掲載する場合）

５．連絡先
担当者氏名：
電話番号：
FAX ：
E-mail ：

６．その他
申し込みにあたっては、国立大学法人電気通信大学印刷物等広告掲載規程を遵守します。

※ 提出された広告原稿は返却しません。